COVID-19 से ठीक होने के बाद डीप वेन थ्रॉम्बोसिस का मामला और एलिवेटेड डी-डिमर्स के साथ इसका जुड़ाव

कोरोनावायरस रोग 2019 (COVID-19) बुजुर्ग आबादी के लिए एक विनाशकारी बीमारी बनी हुई है, विशेष रूप से दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में, और यह अलग-अलग नैदानिक ​​प्रस्तुतियों के साथ प्रस्तुत करता है। हमारे पास पर्याप्त सबूत हैं कि COVID-19 एक सक्रिय संक्रमण के दौरान गहरी शिरा घनास्त्रता (DVT) और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (PE) का शिकार हो सकता है। फिर भी, COVID-19 से ठीक होने के बाद DVT के बहुत कम मामले सामने आए हैं।

जमावट कैस्केड का असंतुलन और कुछ जमावट कारकों की बढ़ी हुई रिहाई हाइपरकोएग्यूलेबिलिटी और संवहनी एंडोथेलियल डिसफंक्शन को बढ़ावा देने में एक आवश्यक भूमिका निभाती है। यह फाइब्रिन डिग्रेडेशन उत्पादों, डी-डिमर के स्तर में वृद्धि की ओर जाता है, जो ठीक होने के बाद भी कई हफ्तों तक ऊंचा रह सकता है। यह सुझाव दिया गया है कि COVID-19 से ठीक होने के बाद DVT होने का जोखिम तीन महीने तक बना रहता है।

हम एक नर्सिंग सुविधा में 77 वर्षीय लंबी अवधि की देखभाल करने वाली महिला के मामले की रिपोर्ट करते हैं, जो बेसलाइन पर चल रही है, जिसे स्वास्थ्य दिशानिर्देशों के अनुसार नियमित सुविधा-व्यापी परीक्षण पर COVID-19 सकारात्मक बताया गया था। वह अपने 10-दिवसीय संगरोध अवधि के दौरान स्पर्शोन्मुख थी। नियमित प्रयोगशालाओं के दौरान डी-डिमर का स्तर उच्च था (1.87 मिलीग्राम / एल एफईयू का प्रारंभिक डी-डिमर स्तर {सामान्य मूल्य: 0.19-0.52 मिलीग्राम / एल एफईयू}), लेकिन रोगी के पास डीवीटी के कोई नैदानिक ​​​​संकेत और लक्षण नहीं थे। नैदानिक ​​​​संदेह कम होने के कारण द्विपक्षीय पैरों का अल्ट्रासाउंड नहीं किया गया था। संगरोध अवधि के दौरान रोगी को एक एनोक्सापारिन डीवीटी प्रोफिलैक्सिस खुराक मिली। अनुवर्ती डी-डिमर का स्तर ठीक होने के बाद लगातार अंतराल पर किया गया था, लेकिन डी-डिमर का स्तर उसकी 10-दिवसीय संगरोध अवधि समाप्त होने के बाद छह सप्ताह तक ऊंचा बना रहा। अन्य दीर्घकालिक देखभाल निवासियों के साथ पिछले अनुभव के आधार पर, जो COVID-19 से पीड़ित थे, द्विपक्षीय निचले छोर का अल्ट्रासाउंड किया गया था, जिसमें द्विपक्षीय DVT दिखाया गया था।

ऊंचा डी-डिमर स्तर COVID-19 में हाइपरकोएग्यूलेशन जटिलताओं का पूर्वसूचक है। COVID-19 से ठीक होने के बाद लगातार बढ़े हुए डी-डिमर स्तर वाले मरीजों को थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के लिए जांच की जानी चाहिए, भले ही वे स्पर्शोन्मुख हों। DVT COVID-19 संक्रमण से ठीक होने के तीन महीने बाद तक हो सकता है।

परिचय

सीवियर एक्यूट रेस्पिरेटरी सिंड्रोम कोरोनावायरस 2 (SARS-CoV-2) की खोज चीन के वुहान में दिसंबर 2019 में शुरू हुई निमोनिया की महामारी में हुई और पूरी दुनिया में तेजी से फैल गई और एक वैश्विक महामारी बन गई। [1]. फरवरी 2020 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) ने इस रोग का नाम कोरोनावायरस रोग 2019 (COVID-19) रखा। [2]. सीओवीआईडी ​​​​-19 की प्रारंभिक नैदानिक ​​​​प्रस्तुति किसी भी अन्य फ्लू के समान थी, जिसमें बुखार, खांसी, सांस लेने में कठिनाई और निमोनिया शामिल थे, जो आगे चलकर तीव्र श्वसन रोग में बदल गया, जिसमें वायुकोशीय क्षति और यहां तक ​​​​कि बहु-अंग विफलता के कारण मृत्यु भी शामिल थी। [3,4]. इसके अलावा, हाइपरकोएगुलेबिलिटी COVID-19 रोगियों और इससे उबरने वालों में एक संबंधित जटिलता रही है [5,6]. सुह एट अल द्वारा COVID-19 रोगियों पर किए गए एक मेटा-विश्लेषण में, यह दिखाया गया था कि फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (पीई) की जमा घटना दर 16.5% थी, और गहरी शिरा घनास्त्रता (डीवीटी) 14.8% थी। [7]. यह समझा गया कि वायरल संक्रमण-मध्यस्थता सूजन फाइब्रिन क्लॉट की गतिशीलता और मैलापन सहित प्रो-थ्रोम्बोटिक परिवर्तनों से जुड़ी है। यह संभावित रूप से ऊंचा फाइब्रिनोजेन और डी-डिमर स्तर का कारण बनता है [8].

केस प्रस्तुतिकरण

टाइप 2 मधुमेह, अस्थमा, अल्कोहलिक लीवर सिरोसिस, परिधीय संवहनी रोग, कोरोनरी धमनी रोग, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी), एनीमिया के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ नर्सिंग सुविधा में 77 वर्षीय दीर्घकालिक देखभाल करने वाली महिला। सौम्य उच्च रक्तचाप, छाती ट्यूब सम्मिलन का इतिहास, और कोलेसिस्टेक्टोमी। रोगी बेसलाइन पर एम्बुलेटरी था और किसी भी दुर्भावना का कोई व्यक्तिगत इतिहास नहीं था। हाइपरकोएग्युलेबल रोग या थ्रोम्बोइम्बोलिज्म का कोई पारिवारिक इतिहास मौजूद नहीं था। उसका एक दूरस्थ धूम्रपान इतिहास था और कोई शराब या मादक द्रव्यों के सेवन का इतिहास नहीं था। वर्तमान दवाओं में एसिटामिनोफेन, कृत्रिम आँसू, एस्पिरिन, कैल्शियम, लैंटस, लोसार्टन, मल्टीविटामिन, ओमेप्राज़ोल, सेना प्लस, सिमवास्टेटिन, ट्रैज़ोडोन और विटामिन डी की खुराक शामिल हैं।

रोगी ने स्वास्थ्य विभाग के दिशा-निर्देशों के अनुसार नियमित सुविधा-व्यापी परीक्षण में COVID-19 के लिए सकारात्मक परीक्षण किया। रोगी ने बुखार, खांसी, सीने में दर्द, या निचले छोर की सूजन से इनकार किया। वह अपने 10-दिवसीय संगरोध अवधि के दौरान स्पर्शोन्मुख थी। प्रारंभिक रक्त कार्य पर डी-डिमर का स्तर अधिक था, लेकिन रोगी में डीवीटी के कोई नैदानिक ​​लक्षण और लक्षण नहीं थे। रोगी को डीवीटी प्रोफिलैक्सिस के लिए एनोक्सापारिन मिला। अनुवर्ती डी-डिमर का स्तर ठीक होने के बाद भी लगातार अंतराल पर किया गया था, लेकिन डी-डिमर का स्तर तब भी उच्च बना रहा, जब रोगी अपनी 10-दिवसीय संगरोध अवधि (तालिका) से बाहर था। 1 और चित्र 1) शारीरिक परीक्षण पर प्रासंगिक निष्कर्षों में स्पष्ट सांस की आवाज़ और गुदाभ्रंश पर एक नियमित, तेज़ हृदय ताल शामिल थे। कोई निचला-छोर शोफ या बछड़ा कोमलता नहीं था। अपनी 10-दिवसीय संगरोध अवधि पूरी करने के बाद, वह COVID-19 अलगाव सावधानियों से दूर थी, लेकिन उसके डी-डिमर का स्तर अगले कई हफ्तों तक ऊंचा बना रहा। अन्य दीर्घकालिक देखभाल निवासियों के साथ पिछले अनुभव के आधार पर, द्विपक्षीय निचले छोर का अल्ट्रासाउंड 10 दिनों की संगरोध अवधि के छह सप्ताह बाद किया गया था, जिसमें दिखाया गया था – दाहिनी गहराई के भीतर तीव्र गैर-ओक्लूसिव डीवीटी और बाएं मध्य-ऊरु शिरा।

प्रति घंटा अंतराल डी-डिमर स्तर संदर्भ मूल्य
शुरुआती 1.87 मिलीग्राम / एल एफईयू 0.19-0.52 मिलीग्राम / एल एफईयू
11 दिन बाद 2.10 मिलीग्राम / एल एफईयू 0.19-0.52 मिलीग्राम / एल एफईयू
18 दिन बाद 2.00 मिलीग्राम / एल एफईयू 0.19-0.52 मिलीग्राम / एल एफईयू

रोगी को पहले 10 दिनों के लिए प्रतिदिन दो बार एपिक्सबैन 10 मिलीग्राम पीओ के साथ इलाज किया गया था, इसके बाद 5 मिलीग्राम पीओ बोली लगाई गई थी। इस रिपोर्ट के समय, वह एपिक्सबैन पर बनी रही और निचले छोरों के एक अनुवर्ती अल्ट्रासाउंड की योजना बनाई। प्रयोगशाला के आंकड़ों के अनुसार, संपूर्ण चयापचय पैनल सामान्य सीमा के भीतर है। अंतर के साथ पूर्ण रक्त गणना सामान्य सीमा के भीतर है।

बहस

COVID-19 और कई सह-रुग्णता वाले मरीज़ हाइपरकोएग्युलेबिलिटी के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं [9,10]. कैट्सौलारिस एट अल द्वारा एक अवलोकन संबंधी अध्ययन। सुझाव दिया कि COVID-19 DVT के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक है, और एक उच्च DVT जोखिम पुनर्प्राप्ति के बाद तीन महीने तक बना रहता है [10]. हालांकि, थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं को COVID-19 में अच्छी तरह से प्रलेखित किया गया है, डी-डिमर की लगातार ऊंचाई के साथ-साथ वायरल संक्रमण से उबरने के बाद होने वाले डीवीटी के मामले शायद ही कभी रिपोर्ट किए गए हैं। [11]. हमारी केस रिपोर्ट में एक बुजुर्ग महिला में बिना लक्षण वाले COVID-19 से ठीक होने के छह सप्ताह बाद DVT की घटना का वर्णन किया गया है। द्विपक्षीय निचले अंगों के डॉपलर अल्ट्रासाउंड ने एक एंबुलेंस रोगी पोस्ट-सीओवीआईडी ​​​​-19 में गैर-ओक्लूसिव डीवीटी दिखाया।

COVID-19 रोगियों के अन्य अध्ययनों में, Hesam-Shariati et al। और देबेला एट अल। डीवीटी के विशिष्ट लक्षणों के साथ पेश होने वाले रोगियों में पैर की सूजन, लालिमा, बछड़े की कोमलता और अंगों की गतिशीलता में कमी शामिल है [12,13]. जबकि हमारा रोगी चिकित्सकीय रूप से स्पर्शोन्मुख था, डीवीटी को कई हफ्तों तक लगातार बढ़े हुए डी-डिमर स्तरों के आधार पर संदेह किया गया था और डॉपलर अल्ट्रासोनोग्राफी द्वारा पुष्टि की गई थी।

SARS-CoV-2 वायरस कई तरीकों से कोगुलोपैथी का कारण बन सकता है, जिसमें प्रत्यक्ष संवहनी एंडोथेलियल चोट और एक भड़काऊ कैस्केड की उत्तेजना शामिल है। [9]. संवहनी पारगम्यता को विनियमित करने और हेमोस्टेसिस को बनाए रखने के लिए संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाएं आवश्यक हैं। जबकि एंडोथेलियल डिसफंक्शन संवहनी हेमोस्टेसिस को बाधित कर सकता है, वायरस एक मेजबान सेल में भी प्रवेश कर सकता है और प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स और एंटीफिब्रिनोलिटिक केमोकाइन के स्राव को उत्तेजित कर सकता है, एक हाइपरइन्फ्लेमेटरी स्थिति को बढ़ावा देता है जिससे तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस), तीव्र हृदय की चोट, तीव्र गुर्दे की चोट हो सकती है। , सेप्टिक शॉक, और मृत्यु [14]. COVID-19 में हाइपरकोएग्यूलेशन संवहनी एंडोथेलियल डिसफंक्शन, हाइपरइन्फ्लेमेशन और कोगुलेशन कैस्केड सक्रियण से जुड़ा हुआ है, जिसमें वॉन विलेब्रांड फैक्टर (VWF), फैक्टर VIII, फाइब्रिनोजेन और हाइपरविस्कोसिटी शामिल हैं। [15]. गठित थ्रोम्बी के टूटने से डी-डिमर स्तर और फाइब्रिन गिरावट उत्पाद स्तर में वृद्धि होती है [14]. एक पूर्वव्यापी बहुकेंद्रीय कोहोर्ट अध्ययन में पाया गया कि जिन रोगियों की COVID-19 से मृत्यु हुई, उनमें ल्यूकोसाइटोपेनिया, उन्नत डी-डिमर, इंटरल्यूकिन 6 (IL-6), इंटरफेरॉन-गामा (IFN-γ), और लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज जैसे प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स होने की संभावना अधिक थी। (एलडीएच), और लंबे समय तक प्रोथ्रोम्बिन समय (पीटी) [16,17].

डी-डिमर स्तरों के बार-बार माप के माध्यम से अस्पताल में भर्ती COVID-19 रोगियों में जमावट समारोह की निगरानी करना महत्वपूर्ण है। हालांकि डी-डिमर के स्तर में बदलाव से हाइपरकोएग्यूलेशन जटिलताओं की गंभीरता का अनुमान लगाया जा सकता है, गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में भर्ती मरीजों में सीओवीआईडी ​​​​-19 रोग की गंभीरता का स्तर, और उनकी संभावित मृत्यु दर स्पष्ट नहीं है। [18,19]. अध्ययनों से पता चला है कि थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की भविष्यवाणी करने में विश्वसनीय होने के साथ-साथ COVID-19 संक्रमण में जोखिम स्तरीकरण के लिए सीरम डी-डिमर स्तर एक सहायक उपकरण हो सकता है। [18,19]. एकल केंद्र-आधारित कोहोर्ट अध्ययन में, मिडलडॉर्प एट अल। पाया गया कि आईसीयू में भर्ती COVID-19 रोगियों ने रोगनिरोधी एंटीकोआग्यूलेशन प्राप्त करने के बाद भी, गैर-आईसीयू रोगियों की तुलना में प्रवेश पर डी-डिमर का स्तर काफी बढ़ा दिया था। [20]. हमारे मामले की रिपोर्ट में, हमने पाया कि रोगी ने न केवल सक्रिय संक्रमण अवधि के दौरान बल्कि ठीक होने के बाद भी डी-डिमर के स्तर में वृद्धि की थी, और यह बदले में, डीवीटी के बढ़ते जोखिम से जुड़ा था।

WHO ने COVID-19 से जुड़े हाइपरकोएग्यूलेशन प्रबंधन में शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के लिए रोगनिरोधी कम आणविक भार हेपरिन (LMWH) एनोक्सापारिन को मंजूरी दी [21]. अपने थक्कारोधी गुणों के साथ, LMWH ने कुछ विरोधी भड़काऊ गुण दिखाए हैं, जो SARS-CoV-2 वायरस के कारण होने वाली भड़काऊ प्रतिक्रिया को कम करने में मदद कर सकते हैं। हेपरिन फेफड़े के उपकला कोशिकाओं में IL-6 और IL-8 की अभिव्यक्ति को दबा देता है, थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं और प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन तूफानों के जोखिम को कम करता है। [22]. इस मामले में, रोगी को एनोक्सापारिन की एक डीवीटी प्रोफिलैक्सिस खुराक मिली, लेकिन इसने उसके बाद के COVID समय में डीवीटी के विकास को नहीं रोका।

निष्कर्ष

COVID-19 संक्रमण बुजुर्ग रोगियों में महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर का कारण बना हुआ है। सीओवीआईडी ​​​​-19 के कारण हाइपरकोएगुलेबल जटिलताओं को मुख्य रूप से सक्रिय संक्रमण के दौरान रिपोर्ट किया जाता है, लेकिन बीमारी से पूरी तरह से ठीक होने के तीन महीने बाद तक मौजूद हो सकता है। COVID-19 संक्रमण के बाद बुजुर्ग आबादी में DVT चिकित्सकीय रूप से स्पर्शोन्मुख हो सकता है। हालांकि, विभेदक निदान में इस पर विचार किया जाना चाहिए यदि डी-डिमर लगातार ऊंचा हो या नैदानिक ​​लक्षण हों।